孙某中医医案
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 就诊时间：2012-04-01
病史
- 初诊时间：2012-04-01
- 病史：2010年6月因进食时咽腭部疼痛不适，抗生素治疗无效，后行右侧口咽肿物活检，病理示：右咽鳞状细胞癌。2010年6月13日行右侧口咽癌扩大切除加右侧颈淋巴结清扫加左前臂皮瓣修复加气管切开术。术后病理示：右咽鳞状细胞癌，面积4cm×2.5cm, 累及腮腺组织、肌肉组织、扁桃体组织及骨组织，送检前、后切缘未查见癌，淋巴结未查见癌。术后行放疗。2011年8月，又发现右颌下及颈部淋巴结肿大，淋巴结活检示转移性低分化鳞癌。又行放疗并多周期联合化疗。
初诊（2012-04-01）
- 主诉：口咽干，有痰难咯出，乏力，进食流质饮食（右侧牙齿缺如），眠差，梦魇多。
- 舌象：舌质红绛，苔黄腻。
- 脉象：脉数。
- 诊断：中医诊断：积证（气阴亏虚、瘀毒内结）；西医诊断：口咽癌术后复发放化疗后。