中医医案
基本信息
- 患者姓名：张××
- 性别：男
- 年龄：3岁
- 初诊日期：1956年9月
主诉
右下肢不能站立已四天。
病史
- 发病时间：四天前
- 症状：突然高烧39.4℃，呕吐、大便稀
- 就诊情况：去某医院急诊，注射青霉素及服西药
- 病情发展：次日体温38℃，继抗菌素治疗三日后烧退，即发现右下肢不能动
- 诊断：去该院复诊作腰椎穿刺检查，诊断为“小儿麻痹症”
现证
- 症状：右下肢不能举动站立，腱反射消失，食欲不振，大便正常，小便黄，精神萎靡，面色黄，呼吸正常，语言声低
- 舌象：苔薄黄、舌质澹红
- 脉象：诊脉沉细
既往史
两岁时出过麻疹
诊断
症系肺热外感，灼伤经络，气血阻滞，发为痿症。以调和气血，通经活络，濡养筋脉。