医案整理
基本信息
- 患者姓名:仇某某
- 性别:男
- 年龄:3岁
- 籍贯:湖南省长沙市
- 就诊类型:门诊病例
- 就诊时间:2012年3月6日
主诉
发热3天,口腔、手、足、臀部疱疹2天。
初诊(2012年3月6日)
1. 病史
- 发病时间:3天前
- 主要症状:发热(体温38.8℃),流清鼻涕,咳嗽,吐白泡沫痰,继则流口水,口腔、手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部出现皮疹和水疱,手足痒痛,不能进食。
- 伴随症状:食纳减少,小便短赤,大便3日未解。
2. 体征
- 体温:38.9℃
- 精神状态:急性热性病容,精神萎靡
- 口腔:两颊黏膜、唇内、舌边及软腭可见散在红斑与疱疹
- 呼吸:28次/分,双肺呼吸音粗糙
- 皮疹:手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部可见散在红斑与疱疹,疱疹呈卵圆形和(或)圆形,时有痒痛
3. 西医诊断
- 诊断:手足口病
4. 辨证
- 证型:风湿袭表,湿热阻络