医案整理

基本信息

  • 患者姓名:仇某某
  • 性别:男
  • 年龄:3岁
  • 籍贯:湖南省长沙市
  • 就诊类型:门诊病例
  • 就诊时间:2012年3月6日

主诉

发热3天,口腔、手、足、臀部疱疹2天。

初诊(2012年3月6日)

1. 病史

  • 发病时间:3天前
  • 主要症状:发热(体温38.8℃),流清鼻涕,咳嗽,吐白泡沫痰,继则流口水,口腔、手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部出现皮疹和水疱,手足痒痛,不能进食。
  • 伴随症状:食纳减少,小便短赤,大便3日未解。

2. 体征

  • 体温:38.9℃
  • 精神状态:急性热性病容,精神萎靡
  • 口腔:两颊黏膜、唇内、舌边及软腭可见散在红斑与疱疹
  • 呼吸:28次/分,双肺呼吸音粗糙
  • 皮疹:手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部可见散在红斑与疱疹,疱疹呈卵圆形和(或)圆形,时有痒痛

3. 西医诊断

  • 诊断:手足口病

4. 辨证

  • 证型:风湿袭表,湿热阻络

5. 治则

治疗方案

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