医案整理
基本信息
- 患者姓名：仇某某
- 性别：男
- 年龄：3岁
- 籍贯：湖南省长沙市
- 就诊类型：门诊病例
- 就诊时间：2012年3月6日
主诉
发热3天，口腔、手、足、臀部疱疹2天。
初诊（2012年3月6日）
1. 病史
- 发病时间：3天前
- 主要症状：发热（体温38.8℃），流清鼻涕，咳嗽，吐白泡沫痰，继则流口水，口腔、手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部出现皮疹和水疱，手足痒痛，不能进食。
- 伴随症状：食纳减少，小便短赤，大便3日未解。
2. 体征
- 体温：38.9℃
- 精神状态：急性热性病容，精神萎靡
- 口腔：两颊黏膜、唇内、舌边及软腭可见散在红斑与疱疹
- 呼吸：28次/分，双肺呼吸音粗糙
- 皮疹：手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部可见散在红斑与疱疹，疱疹呈卵圆形和（或）圆形，时有痒痛
3. 西医诊断
- 诊断：手足口病
4. 辨证
- 证型：风湿袭表，湿热阻络