李某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：38岁
• 初诊日期：2015年10月12日
• 主诉：上腹部隐痛反复发作2年余

现病史

• 既往史：急躁易怒，有不吃早餐史，无特殊饮食嗜好。
• 症状：
  • 上腹部隐痛，右上腹明显
  • 偶觉后背紧缩感
  • 晨起口干苦
  • 时有腹胀
  • 嗳气得舒
  • 无恶寒发热
  • 无头晕头痛
  • 无恶心呕吐
  • 无心慌气短
  • 纳尚可
  • 眠差
  • 大便日1行，成形，质黏
  • 小便黄

体征

• 舌象：舌红，苔黄厚
• 脉象：舌下脉络可，脉弦滑

诊断

• 西医诊断：胆囊结石（泥沙样）
• 中医诊断：胁痛
• 证型：痰热蕴结

治疗方案