医案整理
基本信息
- 患者姓名：郝某某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2003年3月3日
主诉与现病史
- 主诉：复视3年，加重1周。
- 现病史：三年前在工地工作中突然出现视物重影，伴头晕，曾就诊于当地某医院，诊断为周围性眼肌麻痹，经服用西药治疗，疗效不佳。一周前症状加重，遂请吴教授诊治。
既往史
- 既往史：无特殊病史。
体格检查
- 神清，血压为16.8/10.7kPa(125/80mmHg)。
- 颅神经（一），余无特殊。
- 舌：澹红，苔薄黄。
- 脉：细数。
辨证分析
- 患者平时长期在工地工作，过度劳累，肝肾受损，肝阴不足，而出现视物重影、面色潮红、五心烦热。
- 肝肾阴虚，肝阳上亢动风，以致头晕。
- 肝肾阴虚，气血两亏，以致经血不足而出现月经错后3~5天，色微红量少。
- 舌澹红、苔薄黄、脉细数均为肝肾阴虚之象。
病位
- 眼。
中医诊断
- 中医诊断：视歧。
- 中医证候：肝肾阴虚型。
西医诊断
- 西医诊断：周围性眼肌麻痹。