医案整理

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：女
• 年龄：41岁
• 初诊日期：2006年1月16日

主诉

• 情志不舒，胸闷
• 近1个月来胸闷加重，平卧得舒，气短，时心悸
• 口疮反复发作

既往史

• 乳腺增生
• 卵巢囊肿史

体征

• 舌质洁
• 脉象平缓
• 血压：90/60mmHg
• 动态心电图(-)

辨证分析

• 情志不舒，肝气郁结，肝络失和，则胸闷、月事不调
• 肝郁不解，心气耗伤，则心悸、气短
• 肝郁不解，气郁化火上炎，故口舌生疮

中医诊断

• 郁证
• 肝郁气滞

西医诊断

• 神经官能症

治疗方案