医案整理
基本信息
- 患者姓名: 任某
- 性别: 女
- 年龄: 58岁
- 初诊日期: 2004年12月4日
主诉
因头晕、头痛伴右侧肢体僵直5天，加重1天，于2004年12月4日14:00分急诊入院。
临床表现
- 神志: 不清，浅昏迷
- 呼吸: 深长，喉间痰鸣
- 血压: 180/120mmHg
- 右侧肢体: 肌肉强急，不能随意挪动，肌力Ⅱ级
- 舌象: 红，苔黄腻
- 脉象: 弦滑
- 头颅CT: 左侧基底节区血肿形成并破入脑室系统（出血量约30mL, 有占位效应）；左侧基底节区及右侧脑室体旁梗死
西医诊断
- 脑出血
- 脑梗死
- 原发性高血压（Ⅲ期）
中医诊断
- 中风（动静相兼·中脏腑）
- 证属痰热腑实，风痰上扰
初期治疗
- 西医治疗: 脱水、降压、调节水/电解质平衡、对症支持治疗
- 中医治疗: 平肝潜阳、息风开窍，用天麻钩藤饮加减频频滴服
会诊及调整
- 病情变化: 患者渐现昏迷加重，烦躁不安，呼吸不稳，出现右侧肢体反复抽搐，喉间痰鸣音
- 调整诊断: 脑衄·动证（肝风内动，邪入营分证）
- 调整治法: 滋阴潜阳、降痰宁神