王某医案
基本信息
- 患者：王某，男，49岁
- 初诊时间：就诊1个月前
- 主要症状：左小腿上方皮肤外伤后溃烂流脓，形成约1.5cm直径的疮面，后疮面扩大
诊疗经过
1. 入院情况
- 入院时间：患者因局部溃烂流脓水，疮面扩大，转来我院门诊收住入院
- 入院时症状：神清，精神欠佳，纳谷尚可，二便通畅
- 体征：左内踝上方有一约3cm×3cm溃疡，肉芽不新鲜，分泌物少
- 检查：左小腿内臁上方有一约3cm溃疡面，肉芽不鲜，有少许脓性分泌物，疮周肤色紫黯，趺阳脉正常，舌澹苔薄腻，脉细弦
- 辅助检查：血常规：白细胞总数7.6×10°L, 中性粒细胞0.60, 淋巴细胞0.40，红细胞计数5.28×102/L; 尿常规无异常
- 既往病史：脑梗死病史
病机分析
- 病机：湿热蕴结，气滞血瘀，熟腐血肉
- 诊断：中医：臁疮（湿热瘀阻型），西医：左下肢慢性溃疡