王某医案
基本信息
- 患者:王某,男,49岁
- 初诊时间:就诊1个月前
- 主要症状:左小腿上方皮肤外伤后溃烂流脓,形成约1.5cm直径的疮面,后疮面扩大
诊疗经过
1. 入院情况
- 入院时间:患者因局部溃烂流脓水,疮面扩大,转来我院门诊收住入院
- 入院时症状:神清,精神欠佳,纳谷尚可,二便通畅
- 体征:左内踝上方有一约3cm×3cm溃疡,肉芽不新鲜,分泌物少
- 检查:左小腿内臁上方有一约3cm溃疡面,肉芽不鲜,有少许脓性分泌物,疮周肤色紫黯,趺阳脉正常,舌澹苔薄腻,脉细弦
- 辅助检查:血常规:白细胞总数7.6×10°L, 中性粒细胞0.60, 淋巴细胞0.40,红细胞计数5.28×102/L; 尿常规无异常
- 既往病史:脑梗死病史
病机分析
- 病机:湿热蕴结,气滞血瘀,熟腐血肉
- 诊断:中医:臁疮(湿热瘀阻型),西医:左下肢慢性溃疡