医案概述
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：24岁
- 职业：工人
- 初诊日期：1997年9月30日
主诉
- 手抖、出汗3年
- 伴乏力、心悸1年余，加重2个月
- 西医诊断：甲状腺功能亢进
既往治疗
- 曾服西药治疗，疗效不佳，自行停药
现病史
- 乏力、气短、时心悸
- 恶热出汗、手抖
- 心烦易怒、少寐多梦
- 有饥饿感、消瘦
- 二便正常
体征
- 面潮热，皮肤湿温
- 体重52kg
- 双侧甲状腺Ⅱ度肿大压痛
- 心率90/min, 律齐
- 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹部检查正常
舌象
- 淡红少津
- 苔薄黄
- 脉细数
实验室检查
- 甲状腺功能：TT3、TT4、RT3、FT3、FT4均高于正常值
- 血常规正常
中医辨证
- 初诊：气阴两虚、气郁火旺