中医医案整理

案例概述

• 患者信息：某女，63岁。
• 主诉：上腹痛伴呕吐1周。
• 病史：春节期间进食油腻后，上腹疼痛偏右，拒按，伴呕吐胃内容物，便秘。于瑞金医院查血常规：WBC12.0×10°/L, N82%, 血淀粉酶60U/L, 尿淀粉酶149U/L。腹部CT: 胆总管扩张，壁略增厚，胆总管下段密度欠均匀，胆囊术后。平素口苦，口黏，中脘饱胀，时有嗳气泛酸，乏力、纳少，大便时溏时秘，有时痛则欲便，便后痛除，皮肤瘙痒。

诊断

• 诊断：腹痛。
• 辨证：湿热夹滞互结中焦，肝胆气机不利。

治疗方案