医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 入院日期：1985年12月18日

主诉及病史

• 主诉：人工流产术后阴道出血不止，后用抗感染、止血药治疗后好转。以后周期提前，经期延长，月经量多。
• 病史：1979年人工流产术后，阴道出血不止，后用抗感染、止血药治疗后好转。以后周期提前，经期延长，月经量多。12岁月经来潮，周期1525天，经期710天，经色红，有血块；经前头痛，全身作胀，心悸，五心烦热，胸闷，气短，经行腰酸，腹痛，块下痛减，全身浮肿；平时白带多，色白，无气味。小便时黄，大便不成形。

现病史

• 末次月经：12月15日来潮
• 症状：前几天因感冒咳嗽，诊断肺部感染，服的中药是板蓝根15g、牛蒡子6g、茯苓10g、连翘10g、杏仁10g、苏叶10g、防风10g、荆芥10g,后月经来潮，月经量多，经行3天，用纸5刀，口干口苦，口中有血腥味，以“月经过多”收入妇科住院。

体征

• 舌象：舌红，苔薄黄
• 脉象：脉细数
• 其他：小便时黄，大便不成形

诊断

• 中医诊断：月经过多
• 西医诊断：肺部感染

治疗方案