医案整理

1.4 肝炎肝硬化

1.4.1 病例介绍

1.4.1.1 基本信息

• 患者姓名：冀某
• 性别：男
• 年龄：52岁

1.4.1.2 体格检查

• 皮肤及巩膜：重度黄染
• 肝掌及蜘蛛痣：无
• 心肺：正常
• 腹部：平软，肝肋下2.0cm, 剑突下4.5cm, 质中，无叩击痛
• 脾脏：肋下未及
• 移动性浊音：阴性
• 双下肢：不肿

1.4.1.3 实验室检查

• TBil：306μmol/L
• ALT：>500u/L
• 抗 HB-cIgM：2.3
• HBsAgIgM：12.8

1.4.1.4 影像学检查

• B超检查：慢性肝损害
• 腹腔镜下肝组织病理检查：慢性肝炎（重度、病变有向慢重发展的趋势)，肝硬化（早期）

1.4.2 临床症状

• 身目发黄
• 皮肤瘙痒
• 大便：色浅黄
• 尿：黄但自利
• 晨起眼：有黄色分泌物
• 胃脘：有振水声
• 舌象：质暗，舌边有不明显齿痕，苔薄黄
• 脉象：舌下脉络增粗延长，脉沉缓

1.4.3 西医诊断

1. 病毒性肝炎（乙型、慢性活动性）肝内胆汁淤积
2. 肝炎肝硬化

1.4.4 中医诊断

黄疸（血瘀血热、脾虚湿困型）

1.4.5 治则治法

凉血活血、温化水湿

1.4.6 处方

• 赤芍：150g
• 白茅根：15g
• 龙胆草：9g
• 葛根：30g
• 野菊花：15g
• 桂枝：15g
• 茯苓：30g
• 生山楂：30g
• 茜草：30g

1.4.7 二诊

• 服药情况：上方6剂后，厌油消失，大便颜色转为深黄。治疗后第3日开始下降。
• 守方治疗：70日，TBil已降至正常。
• 肝活检结果：淤胆现象由弥漫变为局灶性，枯否细胞反应及炎性细胞浸润呈局灶性，一般病变较上次明显减轻。
• 出院情况：带中药方出院继续服药，随访1年肝功能正常。

按语

• 治疗效果：通过凉血活血、温化水湿的治疗方法，患者黄疸症状明显改善，肝功能恢复正常，病情得到有效控制。