医案整理
基本信息
- 患者姓名：平某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2004年9月10日
病史
- 肝病史：4年
- 症状：乏力、恶心2周
- 既往史：4年前体检发现HBsAg(+)，肝功正常。3年前复查发现肝功异常，自服护肝宁片等药物，半年后肝功恢复正常后停药。两年前劳累后出现乏力，肝功异常住院治疗，始口服贺普丁，定期复查，肝功欠稳定，被诊为慢性乙型肝炎，目前坚持服用贺普丁。
初诊
- 主要症状：稍感乏力，大便灰白，腹胀，尿少，乏力，尿黄如浓茶水样
- 体征：面色暗，皮肤、巩膜重度黄染，肝掌、蜘蛛痣(+)；舌稍暗，苔薄黄；脉弦细
- 实验室检查：
- ALT: 225U/L
- AST: 227U/L
- TBIL: 13.33mg/dl
- DBIL: 9.76mg/dl
- TBA: 381.5μmol/L
- ALB: 26.7g/L
- GLO: 36.9g/L
- PALB: 19mg/L
- CHO: 47mg/dl
- CHE: 2348 U/L
- PTA: 28.8%
- WBC: 6.2×10°/L
- RBC: 3.49×1012/L
- HGB: 107g/L
- PLT: 74×10/L
- 诊断：黄疸，臌胀，症积（病毒性肝炎、乙型、慢性、重型，胆囊炎）
- 辨证：气阴两虚，湿痰阻络