汤××医案

一、基本信息

• 性别：男
• 年龄：38岁
• 职业：干部
• 住院号：74——2428
• 入院日期：1974年6月16日
• 主诉：右上腹部疼痛，伴恶寒发热

二、病史

• 既往史：1973年9月曾行“胆囊切除胆总管取石”手术
• 入院诊断：1. 胆道术后综合征，2. 化脓性胆管炎

三、初诊（1974年6月20日）

• 症状：恶寒发热（39.8℃），右胁肋窜痛掣背，阵发性加剧，胸闷纳呆，口干苦，大便两日未行，溲黄，苔黄腻，舌尖红，脉弦数
• 诊断：湿热蕴结，肝胆气滞

治疗方案