杨××医案
基本信息
- 患者姓名：杨××
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 职业：教师
- 初诊日期：1989年5月12日
主诉与病史
- 主诉：右眼半月前红赤生翳，视力下降，疼痛怕光，泪热如汤，异物感明显。
- 既往史：平素经常饮酒、喜食辛辣类食品。
- 医院检查：10日前经某医院检查诊断为“角膜实质炎”，经用维生素、抗生素口服，眼药水用过疱疹净、病毒啉和阿托品等不见效果。
体征与检查
- 视力：右眼0.04，左眼1.0
- 眼部检查：
- 右眼混合性充血(+++)
- 角膜中央偏下方约3毫米×4毫米灰白色浸润区，边缘不清
- 荧光素染色(+)
- 角膜知觉测验敏感
- 瞳孔药物性散大
- 前房清
- 舌象：舌质红、苔黄
- 脉象：脉弦数
诊断
- 西医诊断：右眼深层角膜炎
- 中医辨证：肝胆湿热，兼挟风邪