中医医案

患者信息

• 姓名：某
• 性别：女
• 年龄：35岁
• 就诊日期：1969年8月9日
• 初诊日期：1969年8月5日

主诉

患者于1969年8月5日发病，出现发热、下痢红白粘冻，且时伴以鲜血，1日达二、三十次，里急后重，痛苦不堪，口渴欲饮水，恶心欲吐，食欲不振。

既往治疗

经他医治疗未效，于8月9日就诊于余。

诊见

• 形体：消瘦
• 精神：困惫
• 舌苔：黄
• 脉象：细数

初步诊断

此乃湿热郁遏肠道，气血郁滞。

初步治疗

• 方剂：白头翁汤加味
• 药物：
  • 白头翁 12克
  • 黄连 10克
  • 黄柏 10克
  • 广木香 6克
  • 秦皮 10克
  • 当归 12克
  • 炒枳壳 10克
  • 桔梗 10克

服药情况

• 煎药方法：以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
• 服药结果：2剂未效。

调整治疗

• 诊断：气滞不重，而热甚血伤尤深。
• 方剂：白头翁汤加味
• 药物：
  • 白头翁 12克
  • 黄连 10克
  • 黄柏 10克
  • 广木香 6克
  • 秦皮 10克
  • 当归 10克
  • 槐花 12克
  • 地榆 15克

服药情况

• 煎药方法：以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
• 服药结果：发热、口渴、恶心等症消失，食欲好转，表明热邪稍退，胃气渐顺。

继续治疗

• 诊断：仍下痢红白粘冻，1日夜二、三十次，里急后重，困惫异常。
• 方剂：原方加减
• 药物：
  • 白头翁 12克
  • 黄连 10克
  • 黄柏 10克
  • 广木香 6克
  • 秦皮 10克
  • 当归 12克
  • 炙甘草 10克
  • 地榆 30克
  • 阿胶 12克（烊化）

服药情况

• 煎药方法：以适量水先煎前8物，去渣取汁，纳阿胶于药汁中烊化，温服。
• 服药结果：药服1剂，大便转为正常，红白粘冻全无，里急后重消失，痢疾已愈。

巩固治疗

• 方剂：原方1剂巩固疗效

按语

• 病机分析：湿热郁遏，熏蒸于肠胃，腐败气血，奔迫于后阴，而为下痢红白粘冻，且时伴以鲜血。血气瘀滞，气机不畅，故里急后重，下痢1日夜达数十次。胃气失降，故恶心欲呕，且食欲不振。热盛于身则发热，口渴欲饮水，舌苔黄，脉细数，其病为湿热痢而热重于湿。
• 治疗原则：治本《伤寒论·厥阴病篇》“热痢下重者，白头翁汤主之”，“下痢欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”之法，以白头翁汤泄热燥湿，凉血解毒为主，加当归行血以愈便脓，加广木香调气，枳壳、桔梗疏利气机以除后重。
• 调整治疗：服药2剂未见稍效，遂以其邪热过甚而减去疏利气机之桔梗、枳壳，加入槐花、地榆以增强凉血泄热之力。服药后，发热、口渴、恶心等症消失，食欲亦好转；但下痢红白粘冻伴鲜血之证不减轻，1日夜仍为数十次，里急后重，困惫不堪；舌苔黄，脉细数。此乃劳累体弱之故，遂本《金匮要略·妇人产后病篇》“产后下痢虚极白头翁加甘草阿胶汤主之”之法，于上方减凉血之槐花，加入阿胶以养阴止血，炙甘草资汁补中，助正气以除湿热。患者虽非产后，但其痢前身体衰弱，与“下痢虚极”实为相似，故服药1剂，即正复邪退大便转为正常，红白粘冻全无，里急后重消失，痢疾告愈。