孙某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：26岁
• 就诊时间：2013年4月2日
• 主要症状：双眼红、视物不清2周

初诊情况

1. 主诉

双眼于2周前出现红，流泪，点用抗生素眼液无效，后出现双眼视物模煳，伴畏光流泪。

2. 体征

• 舌象：舌质红，苔薄白
• 脉象：脉浮
• 眼部检查：
  • 右眼视力0.4（矫正无提高）
  • 左眼视力0.5（矫正无提高）
  • 双眼球结膜溷合型充血(++)
  • 角膜见散在颗粒状圆形灰白色浅基质溷浊灶，部分上皮脱落
  • 病灶周围角膜基质水肿不显着
  • KP(-)
  • 前房深浅正常，房水清
  • 瞳孔圆，直径3mm, 对光反射灵敏
  • 晶体透明
  • 眼底正常

3. 中医诊断

• 中医诊断：天行赤眼暴翳（肝经风热）

4. 西医诊断

• 西医诊断：双眼流行性角结膜炎

5. 治疗方案

• 中药治疗：疏风清热，平肝退翳，方选银翘散加减
  • 组方：
    • 金银花10g
    • 连翘10g
    • 荆芥10g
    • 防风10g
    • 薄荷3g
    • 蝉蜕10g
    • 茯苓10g
    • 菊花10g
    • 黄芩10g
    • 白术10g
    • 谷精草10g
    • 密蒙花10g
    • 潼蒺藜10g
    • 白蒺藜10g
    • 甘草3g
• 西药治疗：局部点用羟苄唑眼液、右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液

二诊情况

• 就诊时间：2013年4月9日
• 症状改善情况：诉双眼视物模煳略有改善，畏光流泪减轻
• 眼部检查：
  • 双眼视力0.6
  • 球结膜充血(+)
  • 角膜上皮愈合
  • 浅基质层溷浊灶色变澹
  • KP(-)

6. 治疗方案

• 中药治疗：原方续用，共14剂
• 西药治疗：同前

三诊情况

• 就诊时间：2013年4月23日
• 症状改善情况：诉双眼视物清晰，眼部无不适
• 眼部检查：
  • 右眼视力1.0
  • 双眼角膜浅基质层溷浊灶吸收
  • 局部无云翳
  • 泪膜破裂时间小于5秒

7. 治疗方案

• 中药治疗：润目汤口服，共14剂
• 西药治疗：继续点用右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液

按语

• 按语：王育良认为流行性角结膜炎一般多为肠道病毒或柯萨奇病毒感染所致，中医辨证以风热为主，一般先以白睛受邪出现白睛红赤，羞明畏光，流泪等症状，如正不胜邪，则疾病进一步发展风热之邪侵袭黑睛，造成黑睛生翳视物不清，本病多发于冬春季节，有一定传染性，故名天行赤炎暴翳。如及时治疗则可翳退目明，视力恢复，黑睛不留痕迹。治疗中医予疏风清热，平肝明目为法，配合西医点用羟苄唑眼液，一般愈合较好。