中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：史某某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：工人
- 病历号：69359
- 初诊日期：1962年4月5日
病史摘要
- 发病时间：1958年6月患肝炎
- 首次诊断：1961年8月因痢疾住入北京某医院，发现肝大，肝功能异常，诊为早期肝硬化
- 现症：胃脘胀满，两胁胀痛，有时刺痛，左侧较重；胃脘部有一大积块，如覆盘（肝大）；腹鸣、便溏，一日两行；两眼眶疼痛，经常鼻衄，周身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛；午后五心烦热，夜难入睡，多梦；面色晦暗，舌质边、尖绛红，苔白，右脉弦滑、左脉弦
查体
- 心肺：（-）
- 肝：横径（左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处）12.5cm，竖径（剑突下正中线）8cm，质较硬，表面光滑，压痛（±）
- 脾：未触
- 腹水征：（-）
- 肝功能化验：
- 血清蛋白总量7.20
- 白蛋白3.85
- 球蛋白3.35
- 麝浊20单位
- 麝絮（++++）
- 谷丙转氨酶290单位
辨证
- 诊断：肝脏肿大，与前人所载“脾之积名曰痞气，在胃脘覆大如盘……”的论述一致，故诊为“痞气”积块
- 病因：两胁胀痛，有时刺痛，兼见左手脉弦，知为肝经气血郁滞；肝郁犯脾，故见胃胀、腹鸣、便溏；脾胃气血痰食久滞不化，故胃脘处形成积块如覆盘；阳明之脉经眉棱骨近处而过，胃脘有积块，经气运行失畅，故目眶疼痛，右脉弦滑；中焦受克，运化欠佳，气血生化不足；又久病入血，致血虚内热，故经常鼻衄，午后五心烦热，舌质红绛，面色晦暗；正气渐虚，现身倦乏力，脊柱疼痛等象
- 证型：肝郁犯脾，久生痞气积块之证