医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 初诊时间：1991年4月6日
主诉与病史
- 主诉：反复头痛30余年，发作频繁10年。
- 病史：
- 自七八岁起经常头痛，服止痛片能缓解，体质虚弱时易发。
- 近10年发作次数增多，时有胸闷、气憋。
- 去年12月因头痛头晕发作多次且伴晕厥1次，住某县中医院作检查。
- 心电图示：窦性心动过速，心率100次/min。
- 颈椎X线平片示：第三~七颈椎唇样增生。
- 在武义县第一人民医院作左右心功能同步检测分析示：①冠心病；②有效循环降低；③动脉硬化；④心肌劳损。
- 服黄芪生脉饮、速效救心丸、辅酶A及益气养血镇肝中药等，仍有头顶部鸣响。
诊查
- 症状：
- 经常前额头痛
- 颈、腰椎及背部酸胀不舒
- 右上腹部偶有隐痛
- 口苦、食少馨味
- 脉象：细数
辨证
- 证型：肝郁化火，热入阳明经络，久病气滞血瘀，累及脏腑经络。心脉痹阻则胸闷、气血运行不畅，致晕厥、诸筋脉酸胀不舒。
中医诊断
- 诊断：
- ①头痛（阳明头痛）
- ②眩晕（气滞血瘀）
- ③心痹(心阳不足)
- ④脘胁痛（肝气郁滞，肝胃失和）
西医诊断
- 诊断：
- ①颈椎病，椎基底动脉供血不足
- ②冠心病，心肌劳损
- ③慢性胆囊炎
- ④慢性胃炎