孙惠红医案
患者信息
- 姓名：顾某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 病案号：79154
初诊信息
- 日期：2012年10月9日
- 主诉：失眠伴情绪低落1月
- 病史：
- 2010年曾脑梗塞1次，未留下后遗症
- 2014年11月8日再次中风
- 既往有高血压病史，长期服用非洛地平5mg/日，阿司匹林0.1/日
- 头颅CT示：右侧基底节一半卵区脑梗塞
- 症状：
- 本次中风后出现言语欠利，左侧肢体活动受限
- 失眠加重，心烦不安，情绪低落，兴趣减退
- 仅睡3小时，大便干结
- 舌脉：
- 苔微黄腻、舌质暗红
- 脉弦细
- 血压：140/100mmHg
- 辅助检查：
- Holter示：窦性心律，ST段改变
- 评分：汉密尔顿抑郁量表评分：36分
- 中医诊断：
- 缺血中风，郁症
- 脑梗塞后抑郁
- 证属肝郁化火，心神失养