中医医案
患者信息
- 姓名：陈X
- 性别：女
- 年龄：1岁
- 住址：湖南永顺县青坪镇饮马村
- 就诊日期：2009年10月27日
主诉
疴黄褐色稀水样便1天。
现病史
患儿之母代述。近日为患儿断奶，昨给喂食豆奶后不久，患儿突然发作腹泻，泻出物为黄褐色、馊臭水样便。至今日就诊时，共疴四次。患儿夜眠不安，口渴引饮。小便少而黄。无发热汗出，无咳嗽呕吐。
既往史
- 既往体健，无类似病症发作史。
- 系第一胎，足月顺产，新法接生。已接受相关免疫接种。
- 母乳喂养，半岁添加辅食，现正在进行断奶中。
- 患儿已能站立和短距离行走。
- 母亲孕期健康。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 精神：略显委顿
- 轻度脱水貌。
- 头颅后囟：已闭
- 前囟：尚有末节大拇指大范围未闭，略显凹陷
- 皮肤巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常
- 腹软，肝脾未扪及
- 舌苔：黄腻
- 指纹：紫红色，达气关
中医诊断
- 中医诊断：泄泻（湿热蕴结）
西医诊断
- 西医诊断：肠道功能紊乱