小儿泄泻湿热泻余邪未尽之证医案
案例基本信息
- 医案编号：078H015
- 患者姓名：汪某
- 性别：男
- 年龄：8岁
- 初诊日期：1998年5月21日
主诉与病史
- 主诉：腹部阵痛，大便稀7天。
- 病史：1月前因脓血便，诊为“痢疾”，经治后脓血便消失，服药3天后即停药，随之大便稀，日1次；7天前大便次数增多，日2~3次，不成形，为稀煳状，无黏液脓血，伴腹部阵发性疼痛，便前尤甚，每日晨起头昏，恶心欲吐，食欲不振，尿量一般，精神软，家长予服“黄连素”等，效果不明显，前来就诊。病后无发热，无呕吐。
体征与检查
- 体重：23kg
- 精神状态：精神软，面色白，体瘦
- 舌象：舌质澹红，舌苔薄白
- 脉象：脉细
- 腹部检查：腹平软，肝脾未扪及，无压痛点
- 实验室检查：
- 血常规：血红蛋白117g/L, 白细胞9.2×10°/L, 分类：中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%
- 大便常规：无异常发现
- 肝功能：正常
- HBsAg：(一)
诊断与病机分析
- 诊断：湿热内壅，脾失健运，水湿内停之泄泻病
- 病机：肠毒湿热余邪未尽，脾虚失运，水湿内停，脾胃气机升降失调