中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：男
- 年龄：4岁5月
- 初诊日期：2014年5月5日
主诉与病史
- 主诉：2个月前外感后出现周身水肿。
- 诊断：肾病综合征。
- 治疗经过：在北京某医院住院治疗，期间并发肺炎、败血症、大量腹水，给予甲泼尼松龙输注10天，后改为泼尼松片15mg，每日3次，口服、抗炎，并给予血液透析治疗2次，尿蛋白及水肿始终未消退，病情不断加重，院方多次告病危。
本次就诊情况
- 症见：
- 倦怠乏力
- 易出汗
- 水肿
- 腹胀
- 饮食可
- 睡眠差，容易醒
- 大便每日3次，便质基本成形
- 小便泡沫多，尿量400~500mL/d
- 查体：
- T36.8℃
- P116次/min
- BP110/65mmHg
- 轮椅推入
- 面色萎黄
- 周身水肿、腹胀大如鼓，下肢按之如泥
- 腹围71cm
- 左腿腘窝29cm
- 右腿腘窝31cm
- 肌肤甲错
- 舌象：澹红有瘀斑、苔白腻
- 脉象：细数
- 实验室检查：
- 血常规：RBC2.51×1012/L, HCT0.19, WBC 12.5×10°/L, Hb 64g/L, PLT 471×10°/L
- 尿常规：PRO(++++), GLU(++)
- 尿蛋白5.61g/24h
- 生化：BUN 37.76mmol/L, CR 46.6μmol/L, CHOL 7.59mmol/L, LDL-C 4.28mmol/L, TG 3.11mmol/L, Na 132.6mmol/L, Ca 1.63mmol/L, TP 29.5g/L, ALB 10.7g/L
中医诊断
- 诊断：水肿（脾肾亏虚，水湿泛滥，瘀血阻滞）