医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 初诊日期：2010年8月27日
主诉
咳嗽反复发作10余年，加重1周。
现病史
患者素有咳嗽之疾，每至冬季加剧。1周前咳嗽加重，咳声重浊无力，咯吐大量黄痰，白日咳嗽甚于夜间，伴胸闷，疲乏无力，少气懒言。习惯性便秘史，大便5~6日一行，每3日服碧生源肠润茶通便，可排软便，但自觉排便无力；小便正常。无发热，眠可，纳少，双手轻度颤抖。于北京某医院查胸片：慢性支气管炎改变伴双下肺部少许炎性改变，抗生素静脉滴注3日无明显改善。
既往史
慢性支气管炎病史10余年，帕金森病史6年。
体征
- 舌象：嫩，苔黄白，滑，剥苔
- 脉象：细弦
中医诊断
- 诊断：咳嗽（肺气不足，痰热壅盛）
西医诊断
- 诊断：慢性支气管炎急性发作