轻度萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：杨某某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 民族：回族
- 职业：唐山农业研究所职工
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1985年12月2日
- 病历号：13832
主诉
患者主因胃脘部疼痛1年，加重半年而入院。
现病史
1年前因饮食不节出现胃脘部疼痛，进食及劳累时加重，伴烧心、嗳气。曾间断服用“胃得宁”、“多酶片”、“猴头菌片”等药物，而未经系统治疗。半年前病情加重，即在唐山人民医院做胃镜，诊断为“慢性萎缩性胃炎”、“十二指肠球炎”，服用“猴头菌片”、“乐得胃”，后又在本地服用中药40余剂，症状无明显改善，遂来我院就诊。
临床表现
- 胃脘部疼痛：持续性，无规律性，胀痛、隐痛、刺痛均见，偶连及两胁，伴烧灼感。
- 嗳气：频作。
- 其他症状：时有眩晕，心悸，胸闷，乏力，纳可，日进食350g,夜寐差，大便干，日一行，小便调。
- 舌象：质暗红，苔薄黄。
- 脉象：弦细。
- 既往史：无肝炎及结核病史。无烟酒嗜好。家族中无同类病患者。
体格检查
- 体温：36.5℃
- 心率：72次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：12/8kPa
- 发育正常，营养中等。
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
- 咽无充血，双扁桃体不大。
- 心肺检查未见异常。
- 腹软，上腹部有轻压痛。
- 肝脾未及。
- 肠鸣音正常存在。
- 嵴柱四肢及神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 尿常规：(-)
- 大便常规及潜血：(-)
- 肝功能：正常
- HBsAg：(-)
- 空腹血糖：68mg%
- 血沉：2mm/h
X线检查
- 心肺未见异常。
心电图报告
- 窦性心律，不正常心电图，心肌缺血。
B超提示
- 肝、胆、脾、胰未见异常。
- 双肾集合部紊乱。
纤维胃镜检查
- 食管、贲门均(-)。
- 胃底粘膜色澹，可透见血管，粘液湖量少、清。
- 胃体粘膜橘红色，皱襞柔软，胃角拱形，光滑。
- 胃窦粘膜红白相间，呈花斑状，限局性白斑，前壁有新鲜出血斑。
- 幽门可见，圆形，开闭自然。
- 十二指肠(-)。
- 诊断：慢性浅表萎缩性胃炎。
- 病理报告：（胃体）轻度慢性浅表性胃炎，（胃窦）中度慢性浅表性胃炎。
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 轻度慢性萎缩性胃炎