中度萎缩性胃炎伴中度肠化合并糖尿病、高脂血症案
患者信息
- 姓名：徐某某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：铁道兵政治部干部
- 初诊日期：1982年9月18日
- 门诊号：82-0142
病历摘要
主诉
患者胃脘隐痛、胀满10余年，加重半年。
现病史
10余年前，患者不明原因渐发胃脘隐痛、胀满，经当地医院对症治疗，仍呈间断性发作。4年前曾于解放军总医院做胃镜检查，诊为萎缩性胃炎，病理检查为中度萎缩性胃炎伴中度肠化及轻度不典型增生。之后，又进行5次胃镜、病理检查，诊断结果同前。半年前，病情加重，胃脘阵发性隐痛，嘈杂不已，心下痞满，胸胁满闷，口干口苦，先后服用胃得宁、胃舒平等药罔效，遂来我院就医。
既往史
患者素有肝炎病已愈，有高脂血症、糖尿病，时而复发。目前仍善食易饥，视物昏蒙，腰背痠痛，下肢无力，麻木痠胀，小溲不畅或淋漓不断，大便秘结，倦怠乏力。
体征
- 精神状态：精神疲惫
- 形体：稍胖
- 皮肤粘膜：无黄染
- 心脏：听诊各瓣膜未闻及杂音
- 腹部：平软，肝脾未触及，胃脘部压痛明显
- 舌象：质紫暗，苔黄厚腻
- 脉象：弦滑
实验室检查
- 肝功能：正常
- 乙肝表面抗原：阴性
- 胎甲球试验：阴性
- 空腹血糖：155mg%
- 胆固醇：265mg%
- 甘油三酯：270mg%
- 尿糖：阳性
- 酮体：阴性
- 尿素氮：21.6%
- 心电图：不正常心电图
中医诊断
- 胃脘痛
- 消渴
西医诊断
- 中度慢性萎缩性胃炎伴中度肠化
- 高脂血症
- 糖尿病