医案整理
基本信息
- 患者姓名：郭某某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：干部
- 籍贯：江西
- 就诊医院：北京某医院
- 初诊日期：1982年6月14日
主诉
腹部大手术后高烧咳嗽、呕血，黑便9天余。
现病史
- 手术情况：1982年5月腹部肿瘤复发，6月2日再次手术，切除肿瘤结节10余个，大者27厘米×26厘米×4厘米，小者2.5厘米×2.5厘米。因肿物巨大，波及左肾和脾脏，同时切除了左侧肾脏及脾脏。
- 术后情况：术中为了减少出血，向腹腔中灌入大量冰水。术后并在床下放置冰块，术后三天开始高烧不退，体温39℃以上，使用多种抗生素治疗无效。
- 会诊情况：6月14日邀余会诊。
现在症
- 发烧恶寒、无汗
- 咳嗽、吐黄痰
- 心烦口渴，但不引饮
- 时有呕逆，吐血不止
- 便血每日6~7次
- 不进饮食
- 小便澹黄
- 化验检查：
- 血红蛋白103g/L
- 白细胞总数41.7×10°/L, 中性0.9, 淋巴0.1
- 大便常规：酱色稀便，潜血++
- 胸部X光拍片诊断：两侧肺感染
- 肿物活检诊断：（腹膜后）高分化的平滑肌肉瘤
望诊
- 精神衰惫，形体消瘦（体重40千克）
- 气短息微，意识尚清
- 面部虚浮，萎黄无华
- 腹部可见手术痕，愈合尚佳
- 舌质澹，苔黄腻
闻诊
- 气息微弱，说话无声
- 附耳到口处，才能听清说话
切诊
- 腹部未见症、瘕、痃，有手术创痕，按之轻微疼痛
- 脉象数而濡软
辨证
正虚邪盛，内热郁闷，肺失宣肃