医案整理
基本信息
- 患者姓名：武某
- 性别：男
- 年龄：77岁
- 初诊日期：2008年9月18日
主诉及现病史
- 主诉：头皮麻木1年余，加重1周。
- 现病史：患者1年前，由于操劳过度时感头皮麻木，时有疼痛，面部发胀，全身乏力，精神不振，纳可眠宁，大小便自调。自服复方丹参片，效果不佳，未至医院就诊。近1周来，因劳累较多，上症遂感加剧。
体征及检查
- 刻下症：头皮麻木，时有疼痛，面部发胀，全身乏力，劳累过度时加剧，精神不振，面色无华，神志清楚，体态中等，声音清晰，舌质暗，舌体正常，舌苔薄白，脉象缓。
- 生命体征：心率：60次/min, 律齐；血压：120/72mmHg。
中医诊断
- 诊断：头皮麻木
- 证属：心脾两虚，血脉瘀阻型