萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名:张某某
- 性别:女
- 年龄:38岁
- 职业:河北省安平县黄城中学教师
- 婚姻状况:已婚
- 初诊日期:1990年11月24日
- 病历号:35894
病历摘要
- 主诉:间断性胃脘胀痛1年,加重1月。
- 现症:胃脘胀满疼痛,情志不畅及饮食不节加重,伴嗳气,嘈杂,口苦,少寐多梦,每日纳食250
300g,便溏,每日45次,小便黄,左侧头痛。 - 既往史:2年前患风湿性关节炎,服用布洛芬、强的松(用量不详),无肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术及过敏史。无烟酒嗜好,家族中无同类病患者。
- 查体:T36℃,P80次/分,R18次/分,BP17.3/10.7kPa。发育正常,营养中等,神清合作,自动体位,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,瞳孔正大等圆,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,两肺叩清音,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜未闻及杂音,肝脾未触及;脊柱四肢及神经系统未见异常。舌质暗红,苔薄黄,脉弦细。
- 实验室检查:尿常规(一),便常规(一),白细胞8500万/mm³,红细胞420万/mm³,血红蛋白12.1g/dl,中性77%,淋巴22%,出、凝血时间均为2分。空腹血糖63mg%,肝功能正常,澳抗(-),血脂Tch190mg/dl,TG67mg/dl,HDL-ch50mg/dl,LDL-ch172mg/dl,胃泌素320Pg/ml。
- 心电图:窦性心律,低电压。
- 上消化道造影印象:胃窦部及十二指肠球炎。
- 会诊:眼科印象,眶上神经痛。
- 胃镜检查:1990年10月18日报告:食道(一),贲门(一),胃底粘膜色不均,可透见粘膜下血管,胃体粘膜橘红色,皱襞规则,粘液湖量中色清,胃角拱形,光滑。胃窦粘膜红白相间,大弯侧可透见粘膜血管,幽门口水肿,充血。十二指肠未见异常。诊断:慢性浅表萎缩性胃炎。病理诊断(编号21992):体、窦中度浅表性胃炎。
- 中医诊断:胃脘痛。
- 西医诊断:慢性浅表萎缩性胃炎。