医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：54岁
- 就诊日期：2012年9月25日
主诉
入睡困难反复发作3年余，加重2周。
现病史
3年前患者围绝经期出现入睡困难、睡眠不实、早醒等症，未规律服药控制，症状时轻时重。近2周无明显诱因失眠症状加重。刻下症：夜间思虑纷扰，难以入睡，甚则通宵不眠。潮热多汗、手足心热、耳鸣如蝉，注射腺苷钴胺后有所缓解。头晕头胀，时有心慌惊悸，胃胀，偶有泛酸，进食油腻后胃部不舒加重，大便偏干。
既往史
无特殊。
体征
- 舌象：舌光红，少苔
- 脉象：脉弦细
西医诊断
失眠症
中医诊断
- 诊断：不寐
- 辨证：心肾不交