医案整理
患者信息
- 姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：香港退休职员
- 入院日期：1999年8月3日
- 住院号：117629
主诉
患者于10天前晨起洗脸时突觉双下肢乏力，活动不利，卧床休息后症状缓解。当天上午突发头部胀痛，尤以前额及后脑部为甚，呈持续性发作，休息后症状未改善。
既往史
- 皮肌炎
- 痛风
体格检查
- 神清，精神差，痛苦面容
- 头痛，尤以左颞部为甚，呈持续性发作
- 右侧肢体乏力
- 睡眠差
- 舌：澹暗边有齿印、苔薄白
- 脉：细涩
- 左侧肢体肌力、肌张力正常
- 右侧肢体肌张力、腿反射正常，肌力Ⅳ级
- 脑膜刺激征阴性
中医诊断
- 诊断：中风、头痛
- 证属：气虚血瘀痰阻，脾肾两虚