谢某 中医医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：62岁
• 初诊日期：2013年3月12日
• 初诊节气：惊蛰后第7天

主诉

侧颈部发胀不适七八年。

现病史

• 患者近七八年来时有侧颈项部发胀不适感，无头晕不适，无耳鸣，无口干口苦，自认为是颈椎病，未到医院进一步诊治。
• 2010年（3年前）患者曾在四川某医院行颈动脉B超提示左侧颈动脉斑块形成（具体描述不详），未予重视。
• 近期发现病情发展，遂来京。
• 3月5日就诊于协和医院，行头颅CTA(CT血管成像)检查，结果提示：
  • 两侧颈内动脉颅内段管壁点状钙化；
  • 左侧大脑前动脉A1段及右侧大脑后动脉P1段略细，前交通动脉及右侧后交通动脉开放；
  • 左侧椎动脉颅内段纤细，远端未汇入基底动脉；
  • 双侧基底节区可疑点状低密度灶，缺血灶可能。
• 颈部CTA结果提示：颈部动脉粥样硬化改变，其中左侧颈总动脉重度狭窄(>70%)，左侧锁骨下动脉中度狭窄(50%~70%)，右侧椎动脉起始部可疑狭窄；左侧椎动脉全程纤细。
• 协和医院医生建议患者住院手术治疗，但患者欲保守治疗故拒绝，今日来诊请中医治疗。

既往史

• 高血压病史，服用西药降压药，平时血压控制在140~150/90mmHg左右。
• 否认其他疾病史。
• 吸烟20年。

按语

• 患者长期颈部发胀不适，结合影像学检查结果，提示存在严重的动脉粥样硬化及血管狭窄，需谨慎处理。
• 中医治疗可从活血化瘀、软坚散结入手，同时配合降压药物控制血压，以期改善症状，延缓病情进展。