蔡某医案
基本信息
- 患者：蔡某，男，70岁
- 初诊日期：2011年3月23日
- 主要症状：双眼视物模煳1周
详细病情
- 主诉：双眼视物模煳
- 伴随症状：
- 面红如醉
- 头晕耳鸣
- 腰膝酸软
- 舌象：舌红少苔
- 脉象：脉细
- 既往病史：高血压病史20年，现口服药物控制血压，血压偶有波动
- 眼部检查：
- 右眼视力0.5（矫正无提高）
- 左眼视力0.2（矫正无提高）
- 双眼球结膜无充血，角膜透明，周边可见老年环
- KP(-)，前房深浅正常，房水清
- 瞳孔圆，直径3mm,对光反射灵敏
- 晶体核性溷浊
- 眼底检查：
- 右眼底视盘边界清，色正，C/D约0.3
- 网膜动脉反光增强，呈铜丝状，动静脉压迹(+)，A:V约1：2
- 黄斑中心凹反光未见
- 左眼视盘水肿，边界不清
- 网膜动脉反光增强，呈铜丝状，可见散在片状出血及渗出
- 黄斑区可见硬性渗出，中心凹反光未见
- 眼压：右眼12mmHg, 左眼14mmHg
- 血压：205/115mmHg
中医诊断
- 中医诊断：络损暴盲（肝阳上亢）
西医诊断
- 西医诊断：
- 双眼高血压性视网膜病变（右眼Ⅱ级、左眼Ⅳ级）
- 双眼老年性白内障
- 高血压