单纯性双下肢动静脉血栓性水肿医案

患者信息

• 姓名：朱某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 初诊日期：2014年6月4日

主诉

双下肢水肿3个月。

现病史

• 发病时间：3个月前
• 诱因：无明显诱因
• 症状：双下肢水肿
• 治疗情况：间断服中药汤剂及金匮肾气丸，病情未见明显缓解
• 辅助检查：
  • 尿常规：潜血(+)，1个月前复查尿常规：潜血(+)。
  • 血常规：WBC 3.50×109/L, PLT 93×109/L, PCT 0.07, MPV 7.4fl。
  • 肝功、肾功、电解质、血脂、血糖未见明显异常。
  • 泌尿系B超未见明显异常。
  • 下肢静脉血管B超：双下肢动静脉血栓形成。

既往史

• 否认：“糖尿病”、“心脏病”史
• 否认：“肝炎”、“结核”等病史
• 无手术史
• 否认：食物、药物过敏史

体格检查

• 血压：120/80mmHg
• 精神状态：神清、精神可
• 心肺听诊：无异常
• 腹部检查：腹软，肝脾未及，双肾区叩击痛(-)，腹部移动性浊音(-)
• 双下肢：水肿

辅助检查

• 尿常规：潜血(+)。
• 血常规：WBC 3.50×109/L, PLT 93×109/L, PCT 0.07, MPV 7.4fl。
• 下肢静脉血管B超：双下肢动静脉血栓形成。

中医诊断

• 诊断：水肿
• 证候诊断：寒凝血瘀，血脉不通

西医诊断

• 诊断：单纯性双下肢动静脉血栓性水肿

治疗方案