医案整理

基本信息

• 患者姓名：郁某
• 性别：男
• 年龄：2岁
• 初诊日期：1957年10月24日

主诉与病史

• 主诉：口腔作疼难忍，饮水困难已1周。
• 伴随症状：腹胀，呃逆，口臭，纳呆，便秘。

体格检查

• 发育营养：中等
• 精神状态：弱
• 口腔检查：
  • 黏膜及舌面有散在溃疡和少许分泌物
  • 舌质红
  • 舌苔黄腻
• 脉象：滑数

诊断

• 初步印象：口腔炎

辨证分析

• 辨证：脾胃积热，心火上炎

治疗方案