医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男性
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2006年6月20日
主诉
腹胀8月伴双下肢浮肿1周。
病史
8月前，患者感神疲乏力腹胀，在我科住院，诊断为慢性肾功能不全，肝硬化。治疗予以纠酸，纠正贫血，降压，纠正水电紊乱，床旁血滤，中药予健脾舒肝，活血化瘀之剂，口服近1周，腹胀乏力加重，双下肢轻度浮肿，腹痛腹泻，泻后痛减。
实验室检查
- 血常规：wbc 4.67×10°，rbc 3.85×1012，HGB 106.9g/L，HCT: 33.2%，PLT: 52×10°
- 尿常规：RBC+，BLD2+，PRO3+
- 肾功：BUN: 17.12mmol/L，CR: 414umol/L，UA: 943umol/L
舌脉象
- 舌象：舌体澹，舌苔薄白
- 脉象：脉弦
诊断
- 中医诊断：臌胀（脾肾阳虚）
- 西医诊断：慢性肾功能不全；肝炎后肝硬化失代偿期
病情分析
久病缠身，失误医治，已损及脾阳、肾阳，兼肝病日久，肝旺克脾土，脾元更虚，疏达运化无常，气血湿浊交阻脉络，水气内停，故见乏力，腹胀，腹大如鼓，腹痛。