医案整理
基本信息
- 患者姓名：翟某
- 性别：女
- 年龄：27岁
- 门诊号：9812079
- 初诊日期：1998年7月22日
主诉
走路后仰，行走需人搀扶半年余。
病史
- 既往病史：1997年11月12日第二次煤气中毒，在某医院抢救住院一月愈。
- 现病史：走路后仰，行走需人搀扶，乏力，头晕头痛，记忆力减退，反应迟钝，时有小便感，尿常规检查无异常。
体征
- 舌象：舌质微青紫，舌苔厚腻
- 脉象：脉象细弦
- 其他：口唇青紫，对答切题，行走不利
实验室检查
- 1998年5月28日长海医院脑CT检查：脑沟脑回增宽，示：小脑萎缩
- 西医诊断：小脑萎缩
中医辨证
- 辨证：痰瘀阻滞，脑络不和，肾气不足