医案整理

基本信息

• 患者姓名：廖xx
• 性别：男
• 年龄：60岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1991年10月8日

主诉

戒烟后口舌生疮、溃疡、失眠1周，自服牛黄解毒片、穿心莲片、安定等未效，病情加剧。

刻诊

• 症状：
  • 口舌、内外唇溃烂
  • 饮食障碍
  • 口干苦
  • 心烦失眠多梦
  • 头昏神疲
  • 腰痠
  • 稍有咳嗽，痰粘稠色黄
• 舌象：舌红、苔黄
• 脉象：脉沉
• 体征：
  • 体温37°C
  • 两肺呼吸音增粗
  • 心脏听诊无异常
  • 腹平软，肝脾未触及

诊断

1. 口疮
2. 失眠

证候分析

心肾阴虚、阳浮于外

治疗方案