医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2009年5月11日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛胸闷6年，加重10个月。
- 现病史：
- 患者平素劳累思虑，2003年始发心前区疼痛，每遇劳累过度，感受寒冷则加重，休息后缓解，以后病情反复发作。
- 2004年1月9日在市某医院诊断为冠心病，三支病变，建议搭桥，未能接受。
- 2008年6月1号下午突发胸闷、气喘、口吐粉红色泡沫痰、晕厥，诊断为四度心力衰竭（简称心衰)。
- 2008年6月9号右冠脉置入4个支架术后，有所好转。
- 2008年7月17号又置入3个冠脉支架，之后虽有好转，但身体逐渐虚弱，胸痛胸闷时常发作，失眠多梦，纳差乏味，经多方治疗，纯服西药，疗效欠佳。
- 2009年5月11号来医院要求服中药治疗。
刻下症
- 症状：胸痛胸闷，乏力气短，失眠多梦，纳差乏味，自汗多，大便秘结。
- 体征：
- 心率：70次/min, 律齐
- 血压：130/46mmHg（已服药）
- 面色：晦黄
- 神志：倦怠
- 体态：偏瘦
- 声音：低微
- 舌象：质暗澹，舌体正常，舌苔薄腻
- 脉象：弦细结
辅助检查
- 2009年4月13日冠脉双源CT成像：
- 左主干溷合密度斑块合并管腔轻度狭窄
- 前降支近端溷合密度斑块合并管腔中度狭窄
- 回旋支近端多发溷合斑块合并管腔重度狭窄，回旋支近端支架内闭塞
- 右冠内支架闭塞
- 2009年4月13日心电图：室早
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，消渴，不寐，便秘
- 证属：气阴两虚，湿瘀内阻型