医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭×
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 籍贯：湖南省永顺县石堤镇
- 就诊日期：2006年4月6日
主诉
全身关节、肌肉酸痛，反复三年余。
现病史
- 起病时间：三年前
- 诱因：不明
- 症状：全身肌肉关节酸痛，遇温暖环境疼痛可缓解，气候转凉或阴雨天气疼痛加剧，甚则活动不便，影响日常生活。
- 治疗情况：多处求医、服药，只能取得暂时之缓解。
- 近期情况：前几天天气变化，诸症又作，特来求诊。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询，无类似病症发作史。
体格检查
- 体温、脉搏、血压：均在正常范围。
- 发育：可
- 营养：较差
- 面容：痛苦病容
- 神志：清晰
- 活动：欠灵活
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 淋巴结：不肿大
- 头、颈、躯干、四肢：无畸形
- 心、肺：听诊无异常
- 腹：软无压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 关节肌肉：被动运动疼痛不明显，主动运动则痛感较重
- 舌象：澹略黯，苔薄白
- 脉象：紧
诊断
- 中医诊断：风湿痹痛（风寒湿痹）
- 西医诊断：风湿性关节炎并肌纤维炎