病例摘要

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：女
• 年龄：79岁
• 职业：农民
• 住址：湖南湘潭响塘乡烧汤河村下新塘组

初诊信息

• 日期：2012年4月27日
• 主诉：反复颈部疼痛，活动不利2年，加重伴头痛1天
• 临床表现：
  • 颈部疼痛、转侧活动不利，稍强直拘急
  • 伴头痛恶风
  • 消瘦，食纳减退，寐不安
  • 二便正常
• 舌象：舌澹，苔白腻，脉沉弦紧无力
• 舌苔脉象：舌红，苔白，脉浮数
• 既往史：4年前行“右侧髋关节置换术”；冠心病病史8年
• 查体：
  • 双肺呼吸音粗，右肺可闻及中量干湿啰音
  • 心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音
  • 腹平软，剑突下压之不适，无压痛、反跳痛，肠鸣音可
  • 颈椎前屈、背伸、侧屈活动明显受限，压头试验(+)，双侧臂丛神经牵拉试验(-)，旋颈试验(+)，双肩部轻压痛，双肩关节活动可，四肢肌力、肌张力正常
  • 右髋部压痛，髋关节活动受限
  • 头、颈椎CT: 右基底节区所见，小片状钙化可能性大，必要时复查排除脑出血可能。脑萎缩。C3/4、C4/5椎间盘向中后突出，颈椎骨质增生、退变
  • 心电图：窦性心动过速，肢导联低电压，PTFV1负值增大，顺时针转位

诊断

• 中医诊断：痹证
• 辨证：风寒湿痹
• 西医诊断：
  1. 颈椎间盘突出症
  2. 冠心病
  3. 右髋关节置换术后

治疗方案