医案整理
患者信息
- 姓名：吴某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 职业：无业
- 就诊日期：2014年11月13日
主诉
反复阴道流血2个月。
病史
- 2014年9月19日：因阴道流血就诊于贵阳中医学院第一附属医院，检查结果如下：
- 血常规：WBC 1.28×10°/L, Hb 106 g/L, PLT 25×10°/L
- 骨髓穿刺涂片：增生极度活跃，以多颗粒异常早幼粒细胞增多为主，胞体大小不一，染色质粗颗粒状，POX阳性率100%, PAS阳性率100%，CE阳性率90%，NAE阳性率85%，NaF阳性率46%，骨髓形态及组化染色支持AmL-M3a骨髓象。
- 金域检验PmL-RARα融合基因阳性
- 染色体核型：46，××，t(15;17)(q22;21)
- 2014年9月26日：血常规：WBC 82.08×10°/L, Hb 83 g/L, PLT 18×10°/L，予柔红霉素60mg化疗1个疗程。
- 2014年10月24日：复查骨髓涂片提示原始+早幼粒细胞13%，APL治疗后部分缓解骨髓象。
- 2014年10月28日至11月11日：予柔红霉素行第二周期化疗，化疗结束后Ⅲ度骨髓抑制，予升白治疗好转后出院。
- 2014年11月12日：查血常规示：WBC 7.9×109/L, Hb 132 g/L, PLT 150×109/L。
既往病史
- 素嗜生冷，平素饮食不节，生活无规律（喜熬夜打麻将）。
刻诊
- 症状：感肢软乏力，头晕
- 脉象：细数
- 舌象：澹胖，边有齿印，苔白
中医诊断
- 中医诊断：虚劳（气滞血瘀，热毒内蕴）
西医诊断
- 西医诊断：急性早幼粒细胞性白血病
辨证论治
- 辨证：因素嗜生冷，平素饮食不节，生活无规律（喜熬夜打麻将），耗伤气血，气血运行不畅，气滞血阻，脉络不和，积而成块，故腹胀、胁痛并见，气血凝结，营卫不和，故低热起伏，自汗盗汗；气滞血瘀，脾胃失调，故纳减乏力；面色晦黯，舌澹紫，有瘀斑，脉弦，为病在血分，气滞血瘀之象。