邱某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 初诊日期：1956年6月26日
- 门诊号：053017
主诉
左侧偏头痛已1月，近1周来胀痛加剧，并感胸闷、腹泻呕恶、四肢乏力，9天来且发现视物模煳，一物变两物。
既往史
- 平素体质较差
- 经常有腰酸背痛、头晕目眩等症状
- 今年首次来潮月经
- 身体瘦弱，营养较差
体征
- 心肺听、叩诊及X线透视无病变发现
- 一般神经反射正常
- 血液检验华康反应阴性，血压正常
- 眼部检查：
- 视力：右远1.5，近1.0; 左远0.8，近1.0
- 矫正视力：两眼各+1.50D=1.5
- 眼球位置：正前方观察，无偏斜现象
- 光反射测验：光反射于角膜正中部位
- 眼球活动性：右眼向九个方向转动灵活；左眼在正中及右方六个方向转动灵活，但向左侧运动则中度障碍
- 复视检查：两像并立于同一水平线上，假像在真像外侧；两像距离：向右侧注视无复视，在正中、中上、中下、左上、左中、左下，两像距离分别为13cm、16cm、23cm、33cm
- 脸部姿势：习惯地将头趋向左侧，其视线向左边方向注视目标
初步诊断
- 左眼外展神经麻痹
- 双眼远视