医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：钱某
- 性别：女
- 年龄：6岁
- 初诊日期：2013年7月30日
主诉
耳鸣时作半年余。
现病史
患儿近半年来时诉耳鸣，鸣声细缓，并伴落发增多，前往西医医院五官科诊治，未检出实质病变而未曾用药。患儿自出生起即体弱多病，长年因感冒、咳嗽、湿疹等病就医，每月均有静脉用药病史，刻诊：无其他不适，汗出较多，胃纳一般，夜寐欠安，二便尚调。
既往史
反复呼吸道感染。
望闻切诊
- 神志：清楚
- 精神：欠振
- 形体：瘦弱
- 毛发：少泽
- 面色：青苍
- 咽部：微红
- 双扁桃体：无殊
- 心音：力
- 两肺：清
- 全腹：平软
- 舌质：红
- 苔：薄白
- 脉：沉细
中医诊断
- 主证：耳鸣
- 证候诊断：肝肾不足
西医诊断
- 诊断：耳鸣