医案整理
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：男
- 年龄：11岁
- 初诊日期：1992年11月11日
主诉与病史
- 主诉：发现血小板减少2月余。
- 病史：
- 1992年9月9日开始发热，皮肤出现红点。
- 9月9日血液检查：Hb147g/L，N35%，L65%，BPC28×109/L，BT3.30min，CT4min。
- 9月15日骨髓检查：粒系增生明显活跃，巨核系增生活跃，但产板区及血小板未见。
- 经住院治疗后，用强的松5mg×6粒/日，BPC升至240×109/L，减量后又降至49×109/L，以后又随激素的升降而波动。
- 停用强的松后，BPC38×109/L，WBC12.4×109/L。
- 平时易感冒，2月来咽肿痛未解，用抗菌素效不显。
现病史
- 刻下症状：
- 食欲不振，恶心欲吐感，声音嘶哑，面色苍白少华，略胖，咽红，扁桃腺肿大充血，颌下淋巴结未及，心肺听诊无异常，皮肤未见出血点，下肢无浮肿，舌苔薄脉细。
辨证分析
- 辨证：血液化生于脾，受藏于肝，输布于肺，化精于肾，在脉中运行不息，以充润营养全身。本案感受外邪，留恋不去，热灼阴血亏损，证属虚实兼夹。
- 诊断：血证(邪热留恋，阴血亏损);原发性血小板减少症。