医案整理

基本信息

• 患者姓名：祝某
• 性别：女
• 年龄：55岁
• 职业：高级工程师
• 住址：北京市海淀区西三旗
• 就诊时间：2007年7月22日
• 就诊地点：北京八方颈椎病研究所（北京肖德华诊所）

主诉

头痛、头晕、视物模煳5年余，胸闷气短加重5年。

现病史

• 无明显外伤史。
• 长期伏案工作史。
• 5年前始觉胸闷、气短、头晕、头痛，头晕严重时与胸闷交替出现，胸闷时在胸壁可摸到痛点，但痛点不固定，为窜痛。
• 曾在某颈椎病医院诊治。

查体

• C2棘突右偏，C2棘突右侧压痛(+)。
• C4、C5关节突关节囊压痛(+)，且肿胀。
• C7棘突左侧压痛(+)，左肩胛内上角压痛(++)，右肩胛内上角压痛(+)。
• X线颈椎正位片示C2棘突右偏，侧位片示C6、C7椎间隙变窄。
• MRI示C3C4、C4C5、C5C6、C6C7硬膜囊受压。

诊断

颈椎病（溷合型）。

处置

• 针刀松解术+伸筋丹。
  • C2棘突右侧，C4、C5关节突关节囊，C7棘突左侧，左肩胛内上角，右肩胛内上角，每次针刀松解上述压痛点及肌筋膜紧张处的条索结节部位。
  • T5~T7棘突间及棘突两侧，用相应胸椎手法整复。

随诊记录

7月31日二诊

• 患者头晕、胸闷气短都有不同程度改善，眼睛视物清楚，较术前减轻80%左右，头晕与胸闷交替出现，头晕时伴有眼睛干涩。

8月10日三诊

• 患者头晕减轻80%左右，胸闷气短减轻90%左右，视物模煳减轻90%左右。

8月21日四诊

• 术后第4天突然头晕，尚有胸闷，心慌感消失，C2棘突右偏复位，个人回忆20岁时曾被辘轳伤及头部。

10月8日五诊

• 头晕偶尔发作。
• 予牛蒡子20g,6剂，水煎服。

10月19日六诊

• 偶发早搏，头晕、心慌等消失。
• 中药：制附子60g(先煎2小时)，干姜50g,炙甘草30g,茯苓40g,桂枝40g,泽泻30g,猪苓30g,厚朴30g。6剂，水煎服，每日2次。

10月29日七诊

• 胸痛，早搏，左背疼痛。

11月23日八诊

• 颈背部不适，心动过缓，59次/分。
• 中药：砂仁35g,黄柏20g,炙甘草15g,桂枝15g,吴茱萸10g,干姜15g,制附子10g。3剂，水煎服，每日2次。

11月27日九诊

• 心动过缓明显改善，仍有眼花。

按语

• 患者长期伏案工作，导致颈椎病并发胸闷、气短、头晕等症状。
• 针刀松解术和中药治疗对改善症状有一定效果，但需持续观察和调整治疗方案。