医案整理

基本信息

• 患者姓名：步某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 初诊日期：1976年3月2日

初诊情况

1. 主诉

• 头痛头晕
• 双手麻木感
• 双足疼痛
• 乏力
• 食欲不振
• 血压升高

2. 体征

• 面色暗红
• 舌质暗红，苔薄白
• 脉弦
• 血压160/110毫米汞柱

3. 实验室检查

• 血色素22.1克%
• 红血球732万/立方毫米
• 白血球12000/立方毫米
• 中性87%
• 淋巴13%
• 血小板26万/立方毫米

4. 诊断

• 真性红细胞增多症

5. 辨证

• 肝热上冲
• 血瘀

6. 立法

• 清热平肝
• 活血化瘀凉血

7. 方药

• 龙胆草12克
• 黄芩12克
• 双花18克
• 连翘15克
• 生地18克
• 川芎12克
• 赤芍15克
• 生栀子10克
• 菊花15克
• 银柴胡12克
• 泽泻10克
• 三棱18克
• 莪术18克
• 牛膝15克
• 白茅根30克
• 青黛3克（分2次冲服）

二诊情况

1. 服药24剂后

• 头晕头胀痛减轻
• 大便稀，日2次
• 足痛减轻
• 手麻木感仍存
• 面色暗红
• 舌质暗，苔薄白
• 脉弦
• 血压145/100毫米汞柱
• 血色素19克%
• 血小板23万/立方毫米
• 红血球634万/立方毫米
• 白血球11200/立方毫米

2. 方药调整

• 原方基础上加桃仁10克
• 鸡血藤24克
• 继服20剂

三诊情况

1. 服药后

• 手麻木、足痛消失
• 轻度头晕
• 纳可
• 溏便日2次
• 面色近正常
• 舌质暗，苔薄白
• 脉细弦
• 血压120/80毫米汞柱
• 血色素16克%
• 红血球532万/立方毫米
• 白血球8400/立方毫米
• 血小板15.5万/立方毫米

2. 方药调整

• 去青黛
• 继服20剂

四诊情况

1. 服药后

• 面色正常
• 无自觉不适
• 舌质略暗，苔薄白
• 脉细弦
• 血压115/70毫米汞柱
• 血色素13.2克%
• 红血球433万/立方毫米
• 白血球7600/立方毫米
• 血小板12万/立方毫米

2. 方药调整

• 继上方，隔日1剂

随访情况

• 每1~2月来诊一次
• 继用前方，每2~3日1剂
• 大便正常
• 无何不适
• 血色素、红血球、白血球、血小板复查均在正常值范围
• 随访一年未复发

按语

• 本例真性红细胞增多症，主要表现面赤暗、头胀痛、头晕、手麻、足痛、血压升高，血色素22.1克%；红血球、白血球、血小板计数均高出正常值范围。
• 郭老辨证肝热上冲，血瘀，予以龙胆泻肝汤加活血化瘀凉血之剂，共连续服75剂，临床症状完全缓解，血色素等恢复正常范围。
• 随访一年未复发。