承某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 初诊日期：1995年6月20日
主诉
腹泻10年，加重1个月。
现病史
- 10年前：无明显诱因出现腹泻，每当受凉后即发病，大便不成形，便前腹痛，便后痛减，腹泻日1~2次。
- 近一月：大便每日5次，水泻，便前腹痛。
- 大便常规：黏液(+)，白细胞3~5个。
- 结肠镜报告：乙状结肠、直肠黏膜充血、水肿（中度）。
- 西医诊断：慢性结肠炎。
- 治疗情况：曾服用中西药物治疗，药后腹泻止，近日因减药量，腹泻又作，伴有腹痛，腹胀，口渴喜饮，口臭，汗多，大便时肛门灼热，纳食可，小便调。
体征
- 形体：适中
- 精神：可
- 腹：软无压痛
- 舌象：边尖红，苔白少津
- 脉象：沉弦
中医诊断
- 诊断：泄泻（心移热于小肠）
西医诊断
- 诊断：慢性结肠炎