李某医案

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 年龄:37岁
  • 就诊时间:1959年冬
  • 就诊时情况:婚后20年未孕,中西药遍尝,未见成效

病史

  • 既往史:6年前已育,现育有子女。
  • 现病史:就职于饮食服务业,妇科隐疾缠绵,影响工作。
  • 症状
    • 脐下两侧有可移动的块状物,经前绷起如索,疼痛甚剧,连及腰骶,重坠难举。
    • 月经迟早不定,色黯成块,先多后少,最后淋沥不绝。
    • 终年累月,带下黄白,中夹赤色粘液,房事后赤带更多,下腹拘痛不已。
  • 妇科检查
    • 子宫较小,略后倾。
    • 两侧附件慢性炎症改变,纤维组织增生,局部水肿。
    • 慢性子宫颈炎,Ⅱ°糜烂。

体征

  • 体质:形瘦色苍,颧红,肌肤不泽。
  • 脉象:沉细涩而数。
  • 舌象:质黯红,苔薄黄。

诊断

  • 中医诊断:肝血肾阳不足,兼患症瘕带下之疾。
  • 西医诊断:子宫较小,略后倾;两侧附件慢性炎症改变,纤维组织增生,局部水肿,慢性子宫颈炎,Ⅱ°糜烂。

治疗方案

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