杜某医案
基本信息
- 患者：杜某，女，54岁，工人
- 初诊日期：1992年12月2日
- 主诉：6年来腹痛下利反复发作，近2个月来加重
病史
- 起病时间：1986年4月
- 主要症状：下腹隐痛，大便稀溏，带脓血，肛门有里急后重感，下利每日3~5次
- 治疗情况：经某医院诊治，服药后症状逐渐控制。翌年秋又有类似发作，经治好转，但以后腹痛便溏等症一直存在，如此迁延反复，已经6年余
- 近期症状：2个月来伴有发热，形寒，身微热，体温38-38.5℃，上午轻，下午重，稍有汗出，头昏神倦，食欲不振，大便1日10余次，溏而带脓血，白多红少，下腹隐痛
- 诊断：肠镜检查为溃疡性结肠炎
诊查
- 面色：略呈萎黄
- 舌象：舌质淡红，舌苔薄黄
- 脉象：诊脉细弦小数
- 体温：37.8℃
- 心率：92次／分，律整
- 腹部检查：肝脾无肿大，下腹偏左有压痛
- 大便常规：有少量服细胞，培养三次阴性
分析
- 诊断：腹痛下利赤白，里急后重，当属痢疾，病经六载，反复发作，似久痢或休息痢
- 症状：目前仍有发热，热不高而缠绵不退，颇似内伤发热，良由肠腑湿热未尽，气血不和，营卫失调
- 病机：病久脾胃虚弱，气血生化之源不足，本虚标实，虚实夹杂